Harjoittelutehtävä
Diakonia-ammattikorkeakoulu
Diak Etelä, Helsinki
ATESApk2010 5.5.2010
SYDÄMEN VAJAATOIMINTA
Johdanto
On selvää, että ammatillinen osaaminen varmistaa potilaan hyvän hoidon. Opiskelijana olen käytännön tasolla saanut nähdä hoitotyötä ohjaavien asioiden konkretisoitumisen ja miettinyt omaa sisäistä näkemystäni hoitotyöstä. Mielestäni hoitotyön tietoperusta, työyhteisön normit ja työntekijöiden yhteinen käsitys hoitotyön tavoitteista yhdessä oman sisäisen hoitotyön näkemyksen kanssa muodostavat suunnan hoitotyölle. Sisätautien harjoittelussa tapaamani sydämen vajaatoimintaa sairastavan iäkkään mieshenkilön kahden viikon hoitosuhde opetti minulle paljon. Selkeän hoitolinjan ja työyhteisön hyvän ohjaamisen avulla koin edesauttaneeni hyvän hoidon toteuttamisessa.
Mielestäni hoitotyössä on äärimmäisen tärkeää paneutua potilaan psykososiaaliseen tukemiseen sekä neuvontaan. Teoksessa Näyttöön perustuva hoitotyö (Lauri (toim.) 2003, 12-13) kirjoitetaan hoitotyön toiminnan lähtökohdista. Lähtökohtina voidaan pitää kunnioitusta ihmistä, hänen itsemääräämisoikeuttaan ja omia ratkaisujaan kohtaan silloin, kun siihen vain on potilaan terveydentilan puolesta mahdollisuus. Tällä tarkoitetaan, että hoitotyön tulisi olla terveyslähtöistä ja vahvistaa potilaan jo voimassa olevia voimavaroja ja niiden käyttöä. Hoitotyön toiminnan tavoitteena mainitaan asiakkaan tai potilaan terveydentilan paranemista, selviytymistä ja voimavarojen sekä tilanteen hallinnan säilyttämistä. Myös mahdollisen parantumattoman terveydentilan hyväksymissä auttaminen on tärkeää. Hoidon onnistumisen kannalta potilaan motivaatiolla on suuri merkitys, kuten myös potilaan odotusten tiedostamisella.
Lauri ja Leino-Kilpi (2003, 13-14) jatkavat kirjoittamalla hoitotyön toiminnan suunnittelun tärkeydestä. Hoitajan tulee osata erottaa potilaan oleelliset terveydentilan muutoksiin liittyvät ongelmat epäoleellisista. Tällä tarkoitetaan päätöksentekoa ja osaamista priorisoida hoidon, avun, ohjaukset ja psykologisen tuen todellista tarvetta. Lauri ja Leino-Kilpi kertovat, kuinka hoitotyön toiminnat toteutuvat asiakkaan ja hoitajan välisissä auttamis- ja ohjaustilanteissa. Tällöin ratkaistaan ja hoidetaan potilaan mahdollisesti nopeaa ratkaisua vaativia ongelmia sekä potilaan pidemmän jakson ongelmia, joiden ratkaisut suuntautuvat pidemmälle tulevaisuuteen.
Käsittelemani potilaan sairaus, sydämen vajaatoiminta, on sairaus, jota tavataan pääasiassa vanhuksilla. Teoksessa Suomalaisen sydänkirja (Nieminen 2000, 178-179) kerrotaan sydämen vajaatoiminnan olevan nuoremmalla iällä harvinaista. Sen esiintyvyys on alle 50-vuotiailla vain 0,1-0,2 prosenttia, mutta yli 75-vuotiaiden potilaiden kohdalla esiintyvyys nousee 10 prosenttiin. Holmström kertoo Sisätaudit-teoksessa (2006, 66-67) Terveys 2000-tutkimuksesta, jossa todettiin vajaatoiminnan olevan vähenemässä niin Suomessa, kuin muuallakin maailmassa.
Sydämen vajaatoiminta (Partanen 2000, 2-4) kirjasessa kerrotaan noin yhden prosentin väestöstä potevan sydämen vajaatoimintaa ja kahden tuhannesta sairastuvan siihen vuosittain. Holmström (2000, 66-67) kertoo, että vaikka vajaatoiminnan ilmaantuvuus on vähentymässä, esiintyy sen pysyvyys korkeahkona parantuneiden hoitojen ja eliniän pidentymisen vuoksi. Tästä voidaan todeta, ettei oireyhtymä tule hoitojen kehittymisestä huolimatta häviämään. Sairaalahoidossa sydämen vajaatoiminta on yli 65-vuotiailla yleisin syy ja jopa kolmasosa vajaatoimintapotilaista joutuu vuosittain sairaalaan.
(HOITOTYÖN PÄÄTÖKSENTEKO... )
Sydämen vajaatoiminta sairauksena
Sydämen vajaatoiminnasta eli sydäninsuffisienssista on kyse, kun sydän ei enää pysty suoriutumaan tehtävästään tai tarvitsee riittävän verenkierron varmistamiseksi normaalista poikkeavaa piiskausta. Sydämen vajaatoiminta ei ole erillinen sairaus, vaan oire vakavasta sydäntaudista. Sydämen tomintaan vaikuttavasta oireyhtymässä näkyvimpänä tunnusmerkkeinä voidaan pitää hengenahdistusta, huonoa suorituskykyä ja eritasoisia turvotuksia. (Partanen 2000, 3.)
Sydämen vajaatoimintaan voi olla monia syitä. Teoksessa Suomalaisen sydänkirja (Nieminen 2000, 178-179) kerrotaan sydämen vajaatoiminnan keskeisimpien syiden olevan sepelvaltimosairaus ja toisaalta korkean verenpaineen aiheuttama sydämen kammion väsyminen. Seuraavaksi yleisimpiä syitä ovat erilaiset läppäsairauksien aiheuttamat sydämen kuormitustilanteista johtuvat väsähtämiset ja erilaiset sydänlihassairaudet tai joidenkin tulehdussairauksein aiheuttamat jälkitilat. Teoksessa Sisätaudit (Holmström 2006, 66) mainitaan, että vajaatoiminta voi myös syntyä ulkoisesta, sydäntä voimakkaasti rasittavasta tekijästä.
Niemisen mukaan (2000, 178-179) sydämen vajaatoiminnassa voidaan katsoa olevan kaksi pääluokkaa. Sepelvaltimosairautta ja infarkteja sairastaneilla ja nuoremmilla ihmisillä keskeisimmät syyt vajaatoiminnalle ovat sydänlihaksen väsähtäminen, venyttyminen ja puristusvoiman aleneminen. Toinen muoto on sydämen paksuuntumisesta ja ikääntymisestä aiheutuva vajaatoiminta, jossa sydämen elastiset eli sydämen täyttymiseen liittyvät häiriöt ovat keskeisessä asemassa. Toiminnan vajavuus ilmenee parhaiten rasitustilanteessa.
Tapaamani 77-vuotias yksinasuva mieshenkilö hakeutui ambulanssilla päivystykseen ja sieltä akuutille sisätautiosastolle yleisvoinnin alenemisen ja hengitysvaikeuden vuoksi. FinCC-luokituksen mukaan kyseessä oli hengitysvajaus, tarkemmin luokiteltuna hengenahdistus, jota alettiin ensisijaisesti hoitamaan. Vitaalielintoimintoja tarkastellessa huomattiin happisaturaation olevan alentunut. FinCC-luokituksen mukaan ryhdyttiin seuraamaan hengitystä: hengityksen laatua ja happisaturaatiota. Myös potilaan puhtaudesta huolehdittiin peseytymisessä ja pukeutumisessa auttaen.
Mies oli hyvin orientoitunut aikaan ja paikkaan. Tähän saakka hän on pärjännyt kotona tyttären päivittäisen ruoka- ja muun avun turvin. Viime aikoina ravitsemustilanne oli ollut voimattomuuden vuoksi hieman huono. FinCC-luokituksen mukaan ravinnon saanti pyrittiin turvaamaan. Ravitsemuskartoitus sisälsi painon konrolloinnin ja ruokailun seurannan.
Nestetasapainossa havaittiin lisääntynyttä nestevoluumia, turvotusta, jonka tasapainoon hoitaminen oli ensiarvoisen tärkeää. Potilaan tyttären mielestä isän vointi oli alentunut vimeisten vuorokausien aikana hyvin merkittävästi. Potilas kuvaili hengittämistä työlääksi. Makuuasennossa oleminen oli mahdotonta ja liikkuminen, jo muutama hidas askel, aiheutti huomattavaa hengityksen vaikeutumista. Potilaan painonnousu oli lisääntynyt viimeisen kahden viikon aikana useammalla kilolla. Nestevolyymin kontrolloinnin vuoksi vuorokauden nestemäärää kontrolloitiin 1500 ml:n. Balanssin seurannan vuoksi hänelle asetettiin kestokatetri, jolloin elimistöön menevän nesteen ja ulos tulevan virtsan suhde voidaan pitää minuksen puolella.
Potilaan sepelvaltimotaudin ja vuoden vanhan infarktin vuoksi sydän oli joutunut jo pitkään koetukselle. Rintatuntemuksia oli ollut havaittavissa säännöllisesti, joista iäkäs mies ei ollut maininnut omaisilleen. Säänöllinen verenpainelääkitys oli ollut käytössä jo pian yhdeksän vuotta. Lääkärin päätöksestä potilas jäi osastoseurantaan ja oireidenmukainen hoito aloitettiin. Lääkärin määräyksestä aloitettiin suonensisäinen nesteenpoistolääkitys ja tiukka verenpaineenseuranta. Laboraatioarvoja seurattiin, jolloin muun muassa elektrolyyttiarvojen huononeminen oltaisiin havaittu ajoissa.
Sepelvaltimotauti ja sen aiheuttamat infarktit vähentävät supistumiskykyisen sydänlihaksen määrää ja sydän laajenee. Korkea verenpaine taas saattaa heikentää sydämen pumpauskykyä väsyttämällä sydänlihasta. Kolmella neljästä potilaasta on jompikumpi tai molemmat näistä sairauksista. Läppäviat sekä synnynnäiset sydänviat, sydänlihaksen rappeuma, alkoholi, sokeritauti tai sydänlihastulehdus sekä lukuisat muut harvinaiset sairaudet voivat vähentää sydämen pumppauskykyä ja omalla tavallaan johtaa vajaatoimintaan. (Partanen 2000, 3. Holmström 2006, 66.)
Teoksessa Kardiologia puhutaan vajaatoiminnan oireista, joista tavallisimmat ovat väsymys ja voimattomuus. Alaraajaturvotukset ja uupuminen vähäisessäkin ponnistelussa ovat myös oireista hyvin tavallisia. Sydämen vajaatoiminnan oireet riippuvat hyvin paljolti taustalla olevasta sydänviasta, sydämen tomintahäiriön vaikeudesta ja ilmaantumisnopeudesta, potilaan iästä ja muista sairauksista sekä hoitotoimista. Oireyhtymän kirjo voi ulottua laajan sydäninfarktin aiheuttamasta keuhkopöhöstä ja verenkierron romahtamisesta lievään krooniseen pumppausvajeeseen, jossa oireita ilmenee vain kovassa ponnistelussa. Vajaatoiminta voi olla täysin tilapäistä ja korjaantua perussairauden parantuessa. Potilas voi tulla oireettomaksi myös hyvään tasapainoon hoidetussa vajaatoiminnassa. Tällöin oireet palaavat, jos oikea hoito lopetetaan. (2000, 66.)
Markku S. Nieminen tarkentaa teoksessa Suomalaisen sydänkirja (2000, 179-200) vajaatoiminnan oireiden liittyvän verenkierron riittämättömyyteen rasitustianteissa. Vajaatoiminnasta kärsivän henkilön liikkuessa sydämen pulssitaajuus kasvaa heti rasituksen noustessa. Samanaikaisesti myös lihaksista palautuva verivirta oikeaan eteiseen lisääntyy, jolloin sydämen vasemmalle puolelle tulee enemmän verta pulssitaajuuden noustessa ja oikean puolen verimäärän kasvaessa. Samaan aikaan sydämen säätely lisää pumppaustiheyttä ja näin ollen sydämen vasen puoli pyrkii siirtämään hapettuneen veren eteenpäin elimistöön. Vajaatoiminnassa keskeinen ongelma on keuhkojen veren määrän lisääntyminen eli kongestio, joka on seurausta täyttymisen toimimattomuudesta ja veren keuhkoihin jäämisestä. Tilannetta voi entisestään vaikeuttaa läppäogelmat, joista yleisin ongelma vajaatoimintapotilailla on hiippaläppävuoto.
Kardiologia-teoksessa kerrotaan sydämen vajaatoiminnan tavallisimman ja hyvin usein ensimmäisen oireen olevan rasituksessa ilmenevä hengenahdistus. Rasituksessa uuvutaan nopeasti ja myös väsymys voi olla poikkeavaa. Väsyminen johtuu siitä, kun verenkierto ei riitä rasitustilanteessa. Joskus hengenahdistus saattaa jäädä oireissa väsymisen ja lihasten voimattomuuden taustalle, kuten tiloissa, joissa oikean sydänpuoliskon vajaatoiminta on hallitseva piirre. Vajaatoiminnassa makuuasennossa ilmaantuva hengenahdistus on rasitusahdistusta ominaisempaa. Se alkaa yleensä potilaan käydessä pitkälleen ja väistyy nopeasti pystyasennossa. Joskus pään alle lisättävät tyynyt auttavat, mutta veikeammassa tapauksessa nukkuminen onnistuu vain istuvassa asennossa. Vaikein sydämen vajaatoiminnan aiheuttaman hengenahdistuksen muoto on äkillinen alveolaarinen keuhkopöhö, jolloin vasemman eteisen ja keuhkolaskimoiden paineen nopea kohoaminen johtaa väistämättä nesteen tihkumiseen kapillaareista keuhkorakkuloihin ja keuhkoputkiin. Tällöin hengitys on silminnähden kiihtynyttä, raskasta, rohisevaa ja vinkuvaa. Tukehtumiskuoleman uhka voi näkyä voimakkaana tuskaisuutena. (Kupari 2000, 313-314.)
Holmström painottaa (2000, 69-70) sydämen vajaatoiminnan oireiden olevan hyvin epäspesifisiä, eli niitä tavataan myös monien muiden sairaustilojen yhteydessä - joskus myös terveellä ihmisellä. Huono yleiskunto, ylipaino, anemia, astma ja muut keuhkosairaudet ovat tavallisimpia syitä, jotka saavat aikaan sydämen vajaatoimintaa muistuttavia oireita. Kuparin mukaan (2000, 314) lievässä sydämen vajaatoiminnassa turvotus on paremminkin oire, kuin objektiivisesti havaittava löydös. Henkisten toimintojen muutokset, kuten muistihäiriöt, levottomuus ja sekavuus, voivat olla hyvin varhainen sydämen vajaatoiminnasta vanhuksilla. Oireiden tulkitseminen ja diagnosointi ei siis ole selkeää.
Sydämen vajaatoimintaa arvioidessa lääkäri tekee tapauskohtaisia päätöksiä. Tulee arvioida, voidaanko vajaatoimintaa korjata parantamalla perussairautta. Nieminen pohtii teoksessa Suomalaisen sydänkirja (2000, 180-183), kuinka sydämen vajaatoiminnan hoidossa kohdataan erilaisia ongelmia. Lääkärin tulisi osata mahdollisimman laajasti arvioida vajaatoiminnan syyt. Diagnosoinnin jälkeiseen päätöksentekoon vaikuttavat potilaan ikä ja se, onko kyseessä vaurioitunut vai paksuuntunut sydän. Kliinisen tutkimuksen avulla selvitetään tarkkaan potilaan tilanne sydämen ja verenkierron osalta. Tutkimuksissa arvioidaan yleiset verenkierto-olosuhteet, ääreisverenkierron lämpö ja pulssit sekä turvotukset, jotka liittyvät oikean puolen vajaatoimintaan. Lisäksi tutkitaan maksan koko ja kaulalaskimopaine sekä kuunnellaan sydäntä. On selvitettävä, hyötyykö potilas mahdollisesta toimenpiteestä, jolla sydäntilannetta voidaan korjata, kuten sepelvaltimotilanteen tai läppätilanteen korjaamista. Myös aktiivisella verenpaineen hoidolla on suuri merkitys. Nieminen jatkaa kertomalla lääkehoidon tehokkuudesta, jolla voidaan vaikuttaa kaikkiin vajaatoiminnan osatekijöihin, kuten kohonneeseen täyttöpaineeseen. Lääkehoito ja sen tarve arvioidaan tapauskohtaisesti kliinisen tutkimuksen ja seurannan perusteella.
Iäkkään mieshenkilön oireet täsmäsivät sydämen vajaatoimintaan, mutta koska tila oli hänelle uusi, päädyttiin lisätutkimuksiin. Thoraxkuvaus paljasti sydämen olevan laajentunut ja keuhkoissa selkeää nestettä. Kliiniset kokeet vahvistivat lääkärin diagnoosia. Iäkäs miespotilas jäi osastoseurantaan lähes kahdeksi viikoksi. Alun vuodelevon jälkeen hänen vointinsa alkoi kohentua ja elimistön tasapaino saavutettiin.
